Растяжение голеностопа

Заболевания

Растяжение голеностопа

 

Как говорят обыватели - «Подвернул лодыжку», «потянул лодыжку», «подвернул ногу», «растяжение связок». Эти общие фразы скрывают за собой целый ряд различных по своей: природе, механизму, тяжести последствий, сложности лечения, - травм. Наиболее часто повреждаемыми сухожилиями при подворачивании стопы кнутри являются: передняя малоберцово-таранная, малоберцово-пяточная, задняя малоберцово-таранная связки, верхний удерживатель малоберцовых сухожилий, межберцовый синдесмоз и некоторые другие.

Повреждение связок голеностопного сустава – самая распространённая травма, с которой обращаются к участковым травматологам-ортопедам (треть всех первичных обращений). Возможно именно по этой причине сложившееся отношение к данной травме как к «несерьёзной» приводит к огромному числу нежелательных последствий, из-за недостаточной настороженности и крайне консервативного алгоритма лечения. Разговор о такой категории данного вида травмы как разрыв межберцового синдесмоза, пойдёт в отдельной статье.

Патофизиология растяжения связок голеностопного сустава.

Повреждение связок голеностопного сустава происходит в тот момент, когда стопа выполняет движение за пределом своего лимита подвижности. Наиболее часто это происходит по причине неудачной постановки стопы, неровностей грунта, попытке резкой остановки в положении супинации, неадекватного мышечного баланса. Травмирующая сила определяет степень повреждения связок. В зависимости от степени повреждения выделяют 3 стадии растяжения связок.

Анатомическое строение наружной группы связок голеностопного сустава (красным обозначены наиболее часто повреждаемые).

Наиболее часто при «подворачивании лодыжек» повреждается передняя таранно-малоберцовая связка. Механизм её повреждения – подошвенное сгибание с одновременной инверсией стопы. При её разрыве, на физикальном осмотре можно определить «передний выдвижной ящик» в положении подошвенного сгибания стопы.

На втором месте по частоте повреждений находится пяточно-малоберцовая связка. Механизм её повреждения – тыльное сгибание и инверсия стопы. При её разрыве, на физикальном осмотре можно определить «передний выдвижной ящик» в положении тыльного сгибания стопы.

Классификация повреждения связок голеностопного сустава.

 

 

Стадия

Данные осмотра

Степень нарушения функции

Патофизиология

Типичное лечение

1

Минимальная болезненность и отёк

минимальная

Микроскопические разрывы коллагеновых волокон

Возможна ходьба с полной нагрузкой, если позволяет болевой синдром, не требует иммобилизации, комплекс изометрических упражнений, Упражнения на растяжку и полный объём движений по мере стихания болевого синдрома

2

Отёк и болезненность средней выраженности, снижение объёма движений, возможна нестабильность

средняя

Полные разрывы отдельных, но не всех коллагеновых волокон

Ношение полужёсткого ортеза, физиотерапия, комплекс ЛФК направленный на усиление мышечного баланса\растяжку по мере стихания болевого синдрома

3

Значительный отёк и болезненность, нестабильность, резкое ограничение движений

значительная

Полный разрыв связки на макроскопическом уровне

Иммобилизация в жёстком ортезе\гипсовой повязке, физиотерапия в более отсроченном периоде, при выраженной нестабильности – хирургическое лечение

 

Диагностика повреждений связок голеностопного сустава.

Симптомы: боль при нагрузке весом, боль при движениях, нестабильность, заклинивание и щелчки после множественных травм, болезненность и отёк в области повреждённых связок, положительные тесты «выдвижного ящика», других стресс-тестов.

Рентгенография показана при всех повреждениях голеностопного сустава сопровождаемых: невозможностью осевой нагрузки, болезненностью в области наружной\внутренней лодыжки, основания 5-й плюсневой кости, ладьевидной кости (Ottawa ankle rules). Необходимо выполнять рентгенограммы с нагрузкой, переднюю, боковую, проекция Mortise («паз», 15° внутренней ротации).  Иногда в трудных случаях возникает необходимость сделать рентгенографию неповреждённой конечности (для сравнения). Часто, если соблюсти все эти правила, обнаруживается костная патология или разрыв межберцового синдесмоза у пациентов, длительно лечивших обычное растяжение.

При подозрении на разрыв передней таранно-малоберцовой и\или пяточно-малоберцовой связок показано выполнение рентгенограмм с варусным стрессом, степень повреждения коррелирует с латеральным смещением, наклоном и передней трансляцией таранной кости.

При сохраняющемся более 8 недель болевом синдроме показано выполнение МРТ для исключения повреждения сухожилий малоберцовых мышц и остеохондральных дефектов голеностопного сустава.

Лечение повреждений связок голеностопного сустава.

Консервативное лечение складывается из стандартного набора RICE (покой, лёд, компрессия и возвышенное положение).

Может потребоваться иммобилизация в короткой гипсовой повязке или жёстком ортезе на срок до 1 недели, но ранняя мобилизация приводит к лучшим функциональным результатам.

После спадения отёка и восстановления полного объёма движений в голеностопном суставе, следует нейро-мышечная тренировка с фокусом на укрепление малоберцовых мышц и проприоцепции. Мягкий функциональный брейс используется во время тренировок, а в последующем оказывается полезен в случае высоких нагрузок.

Чем раньше начинаются занятия лечебной гимнастикой тем скорее происходит выздоровление. Нагрузка – единственный фактор способствующей ускоренной пролиферации теноцитов.

При неэффективности консервативного лечения на протяжении 3 месяцев (сохраняется отёк, боль/ нестабильность голеностопного сустава, человек не может вернуться к прежнему уровню физической активности) показано оперативное лечение.

Из существующих методов следует выделить три основные группы операций: реконструкция сухожилий, транспозиция сухожилий с тенодезом и артроскопия голеностопного сустава.

Артроскопия показана в случаях когда повреждение связок приводит к формированию импиджмент-синдромов.

Так выглядит передненаружный импиджмент после повреждения передней-нижней большеберцово-малоберцовой связки.

Так выглядит задне-медиальный импиджмент или синдром треугольной кости. В обоих случаях выполняется иссечение рубцовой ткани, при необходимости удаление остеофитов и треугольной кости.

Хирургические техники реконструктивных операций при латеральной нестабильности голеностопного сустава.

В большинстве случаев наружной нестабильности голеностопного сустава для реконструкции связочных структур используется модифицированная операция Brostrom. Её основным преимуществом является восстановление нормальной анатомии, и сохранение биомеханики голеностопнго сустава. Другим важным преимуществует является то, что при этой операции не задействуются здоровые ткани и структуры, кроме того это обеспечивает некоторую свободу в случае если потребуется ещё одна реконструктивная операция. Противопоказаниями к операции Brostrom служат варусная деформация гленостопного сустава, предыдущая реконструктивная операция в той же области, наследственные заболевания соединительной ткани. Также относительным противопоказанием является вес более 130 кг и длительное течение заболевания с большим количеством рецидивов. Операция может быть выполнена в условиях дневного стационара.

Ход операции.

Доступ по переднему краю малоберцовой кости недоходя до сухожилий малоберцовых мышц.

Бережная диссекция до уровня суставной капсулы, обнажение волокон передней таранно-малоберцовой связки.

Для локализации пяточно-малоберцовой связки производится вскрытие синовиального влагалища малоберцовых мышц, после оценки их состояния, исключения разрыва или расщепления, они отводятся в сторону.

После дифференциации пяточно-малоберцовой и передней таранно-малоберцовой связок, проводится их диссекция от суставной капсулы, иссечение спаек. Для реинсерции сухожилий с достаточным натяжением целесообразно использовать анкерные фиксаторы или трансоссальный шов. Наиболее сложно выполнять шов сухожилия при его разрыве в центральной части, что связано с большим количеством рубцов и плохим качеством тканей.

При недостаточной длине таранно-малоберцовой связке возможно использование в качестве пластического материала периоста или местных рубцовых тканей.

Затягивание швов независимо от метода фиксации производится в положении вальгуса стопы. Сначала затягиваются швы на пяточно-малоберцовой затем на таранно-малоберцовой связке и потом ушивается передний отдел капсулы.

После проверки стабильности нижняя порция удерживателя сухожилий разгибателей используется для усиления и защиты латерального комплекса при помощи подшивания к переднему краю малоберцовой кости.

При неэффективности операции Brostrom или наличии противопоказаний, для реконструкции наружного комплекса связок голеностопного сустава используются операции с пересадкой сухожилий.

К ним относятся операции Watson-Jones (А), Evans(В), Chrisman-Snook (С) и ряд других операций. Данные операции подразумевают как возможность использования свободного сухожильного трансплантата из полусухожильной или полуперепончатой мышц, так и транспозицию проксимального конца сухожилия короткой малоберцовой мышцы.

Операции с транспозицией сухожилий не являются анатомической реконструкцией и могут привести к избыточному обездвиживанию сустава. Частыми причинами неудовлетворительного результата лечения являются сложные в диагностическом плане пропущенные конкурирующие травмы: перелом переднего отростка пяточной кости, переломы латерального и заднего отростков таранной кости, переломы основания 5-й плюсневой кости, остеохондральные повреждения голеностопного сустава, повреждения малоберцовых сухожилий, повреждение межберцового синдесмоза, импиджмент-синдромы и др.

 

Автор статьи:

Никифоров Дмитрий Александрович
Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава.

Запишитесь на прием

Запишись на прием online и получи скидку 10%
на весь курс лечения

Вся информация, включая цены, предоставлена для ознакомления и не является публичной офертой (ст.435 ГК РФ, cт. 437 ГК РФ)