Разрыв ахиллова сухожилия, ревизионная операция от 27.05.2024
Клинический пример ревизионной операции при застарелом разрыве ахиллова сухожилия.
Пациентка К 45 лет. Страдает ревматоидным артритом. На фоне тендинита (воспаления) ахиллова сухожилия произошёл его разрыв. Выполнен первичный шов сухожилия по месту жительства. На 12е сутки после операции пациентка оступилась и произошло прорезывание шва.
В ревизионном вмешательстве по месту жительства пациентке отказали. Она проходила консервативное лечение на протяжении нескольких месяцев, однако безрезультатно. В связи со стойким нарушением функции опоры и ходьбы обратилась в нашу клинику.
Послеоперационный рубец S-образной формы. При ревизиях мы в любом случае вынуждены идти по старому рубцу. От себя скажу, что не вижу в данном типе доступа особых плюсов и преимуществ. Пассивная плантарфлексия стопы 0 градусов, что свидетельствует о полном разрыве ахиллова сухожилия.
Делаем доступ по старому рубцу. Видим много-много лавсана, и дырку на месте сухожилия. Причина несостоятельности шва в том, что у пациентки произошёл дистальный отрыв сухожилия (ближе к месту крепления на пяточной кости). Так часто бывает когда отрыв ахиллова сухожилия происходит на фоне подагры, ревматоидного артрита или других инсерционных тендинопатий. В такой ситуации крепить сухожилие надо было непосредственно к пяточной кости, и выполнять удлиняющую пластику по типу V-Y.
Теперь же, спустя 4 месяца после травмы и после неудачного вмешательства, мы имеем дефект длиной около 6-8 см.
В такой ситуации мы считаем необходимо выполнить пластику перевернутым лоскутом и дополнительно усилить её при помощи транспозиции сухожилия сгибателя большого пальца.
Пересадка сгибателя большого пальца на пяточную кость производится в месте нового крепления ахиллова сухожилия. Сгибатель большого пальца не только берёт на себя часть функции ослабленного и истонченного ахиллова сухожилия, но также обеспечивает ему хорошее питание, так как брюшко мышцы идёт практически до пяточной кости.
Первым этапом готовим площадку на пяточной кости для пересадки сухожилия. Убираем пяточный бугор и остатки ахиллова сухожилия. Получаем площадку из хорошо кровоснабжаемой, богатой стволовыми клетками губчатой кости. Проксимальную часть ахиллова сухожилия пока заворачиваем в смоченную в физрастворе салфетку и убираем. Выделяем сухожилие сгибателя большого пальца и отсекаем дистально на уровне костного полу-канала таранной кости. Будьте осторожны, медиальнее расположен сосудисто-нервный пучок!
Прошиваем сухожилие и измеряем его диаметр. (рисунок 1)
Делаем канал в пяточной кости (рисунок 2)
Фиксируем сухожилие интерферентным винтом в костном канале (рисунок 3)
Следующим этапом выполняем пластику ахиллова сухожилия перевернутым лоскутом. Длину лоскута необходимо взять такую, чтобы натяжение совпадало с натяжением сгибателя большого пальца, и выводило стопу в положение 30 градусов подошвенного сгибания. Слишком слабое натяжение приведет к плохой функции, а слишком сильное – к высокому риску повторного отрыва и ткгоподвижности в голеностопном суставе.
Место крепления ахиллова сухожилия при этом смещается кпереди. Это позволяет избежать проблем с ушиванием операционной раны, и уменьшить риск таких осложнений как некроз краёв раны, расхождение краёв раны и инфекционных осложнений.
Результат операции можно сразу оценить по изменению пассивной плантарфлексии, то есть позиции расслабленной стопы в положении сгибания коленного сустава.
Послеоперационный протокол после таких больших реконструкций следующий.
2 недели гипсовая иммобилизация в положении эквинуса 45 гр.
14 день – снимаем швы, и можем перейти на ортез типа Волкер с клиньями под пяткой (никаких шарнирных ортезов!) В положении 30 градусов сгибания.
Далее каждые 7 дней убираем один клин, к концу 6й недели выводим стопу в нейтральную позицию. С 4й недели начинаем приступать на ногу, сначала по 10% массы тела, и прибавляем по 5% ежедневно.
С 6 по 12ю неделю – ходим в волкере в нейтральной позиции, снимаем его и занимаемся физкультурой 2 раза в день. Спать без ортеза.
Автор статьи:
Никифоров Дмитрий
Александрович
Врач травматолог-ортопед