Перелом лучевой кости в нижней трети - одна из самых частых травм в структуре переломов костей скелета. Во многих случаях данный вид травмы лечится консервативно в гипсовой повязке, с неудовлетворительными результатами, формированием грубого посттравматического артроза, деформации, и длительного реабилитационного периода, который продолжается до года и более. Во многом это обусловлено трудностями первичной диагностики, когда из-за недостаточно ясной рентгенологической картины, доктор склонен неправильно оценивать тяжесть перелома.

Перелом лучевой кости, оперировать или не оперировать? Такой вопрос часто встаёт перед травматологом-ортопедом. Существуют разные подходы к лечению этого вида травмы. Тактика очень сильно отличается в зависимости от лечебного учреждения, в которое вы обратились и от того, к какому врачу вы попали.

Так при одинаковом морфологическом типе перелома, например внутрисуставном переломе с дефектом тыльного кортекса (23 – С2 по классификации международной ассоциации остеосинтеза) вы можете получить совершенно различное лечение. Так в деревенском травм-пункте вам наложат гипс на 3 недели, в региональной больнице могут положить дистракционный аппарат из двух полуколец, а в столичной клинике более вероятно предложат открытую репозицию и остеосинтез пластиной. 

Ниже представим клинический пример различных подходов к лечению данной патологии. Отследим, каким образом исходно одинаковые типы переломов ведут себя в гипсе и после накостного остеосинтеза.

На представленной рентгенограмме не тренированный глаз может вообще не увидеть перелома, хотя врач травматолог и квалифицированный рентгенолог заметят насколько «просела» суставная поверхность лучевой кости, и отметят, что она развёрнута в тыльную сторону на 10 градусов (в норме она должна смотреть в ладонную сторону). Если присмотреться повнимательнее становятся видны линии перелома.

Намного более отчётливо степень нестабильности этих костных фрагментов видна под ЭОП-ом при выполнении функциональных проб. При тыльном сгибании определяется значительное количество мелких фрагментов тыльной кортикальной пластинки и внутрисуставной, оскольчатый характер перелома.

В такой ситуации лечение консервативным способом, гипсовой повязкой, не может дать надёжного результата. При оскольчатом характере перелома с дефектом тыльной кортикальной пластинки у дистального метаэпифиза просто нет надёжной опоры, и в итоге происходит усугубление смещения, суставная поверхность ещё больше наклоняется в тыльную сторону.

Несмотря на это многие травматологи продолжают лечить такие переломы методом гипсовой иммобилизации. В конечном итоге перелом срастается с грубым смещением, суставная поверхность оказывается развёрнута в тыльную и лучевую сторону.

Формируется грубый артроз лучезапястного сустава. Клинически это проявляется визуально деформацией в области лучезапястного сустава, ограничением амплитуды движений, болью при физической нагрузке.

По этой причине в нашей клинике мы предпочитаем лечить такие типы переломов оперативно. Для фиксации данного типа повреждений предпочтительно использовать пластины с угловой стабильностью с дистальным расположением винтов, которые можно ввести субхондрально, ближе к суставной поверхности. В своей практике мы используем пластины фирмы Synthes - 2.4mm Variable Angle LCP® Volar Rim Distal Radius System.

Такой тип фиксации позволяет добиться стабилизации перелома, отказаться от гипсовой иммобилизации и начать раннюю разработку движений в лучезапястном суставе, что в конечном счёте приводит к отличным функциональным результатам. Оперативное вмешательство целесообразно проводить непосредственно в день травмы, до нарастания отёка, оптимально – в первые 6 часов после травмы.

Остеосинтез позволяет восстановить нормальную анатомию, утраченную при травме. Благодаря этому возможно правильное распределение нагрузки, и восстановление полного, безболезненного объёма движений. Риски хирургии минимальные, при должном знании анатомии повреждение сосудисто-нервных пучков, срединного и лучевого нерва. Практически исключено. Не стоит использовать слишком длинные винты. Так как они будут раздражать сухожилия на тыльной поверхности лучезапястного сустава и нижней трети предплечья. Для уменьшения риска КРБС, формирования синдрома карпального канала, следует бережно обращаться с тканями, использовать вакуумные дренажи, назначать в послеоперационном периоде препараты аскорбиновой кислоты.

Конечно консервативный метод всё равно имеет право на существование, так как во первых он дёшев, во вторых не требует от врача особой квалификации, в третьих лишён рисков, связанных с самой хирургией. Для пациентов с низкими функциональными запросами (пожилой, малоактивный, «домашний» пациент, с букетом сопутсвующих болячек) он иногда является методом выбора ввиду высоких анестезиологических рисков и низкого уровня ожиданий пациента.

Вы можете ознакомиться с другими статьями по данной теме по этой ссылке

Разберём клинический пример того к чему может привести неадекватное лечение перелома лучевой кости.

Пациентка Т. 70 лет, получила закрытый перелом дистального метафиза лучевой кости. По месту жительства лечилась консервативно методом гипсовой иммобилизации. Через 2 месяца гипс снят, в связи с выраженным вторичным смещением пациентка отправлена в стационар по месту жительства.

В больнице по месту жительства травматологи выполнили пациентке открытую репозицию, фиксацию аппаратом Илизарова. При этом сформировался значительный дефект кости, который не был никак заполнен. Аппарат Илизарова был снят через 4 месяца, после чего у пациентки снова произошло вторичное смещение, которое затем перешло в ложный сустав.

Через 6 месяцев пациентка попала к нам, но уже с совсем грустной картиной.

Грубейшая деформация. Выраженное нарушение функции кисти. Подобного рода травма является серьёзным вызовом для травматолога-ортопеда. За год после травмы сформировался значительный дефект костной ткани, который надо будет заполнять костным  аутотрансплантатом из таза. Рубцовые ткани за это время созрели, и будут сильно

препятствовать возвращению кости в нормальное положение. Небольшой размер дистального фрагмента. Выраженный остеопороз на фоне отсуствия нормальной нагрузки. Нарушенная анатомия за счёт смещения сосудисто-нервных структур.

Начинаем с планирования операции.

По рентгенограммам можно предположить, что основная часть дефекта будет расположена с тыльной и с внутренней стороны, но также в любом случае будет дефект по всей линии перелома, так как кость частично лизировалась при формировании ложного сустава.

Интраоперационные рентгенограммы показывают, что ситуация ещё хуже чем на предоперационных снимках.

Выполнена открытая репозиция перелома, с резекцией ложного сустава, и остеосинтез пластиной с костной пластикой из крыши вертлужной впадины.

Технически сложнейшая операция заняла 4 часа.

Добиться идеальной репозиции в условиях костного дефекта неправильной формы, и рубцового процесса годичной давности проблематично. Но нормальная конфигурация сустава восстановлена, и это вселяет надежду на хороший функциональный результат, когда всё нормально срастётся.

Сразу после операции разрешаем активную гимнастику для пальцев кисти. Через 2 недели начинаем разработку движений в лдучезапястном суставе, занятия с кистевым эспандером. Через 6 недель - контрольные рентгенограммы, если всё хорошо, увеличиваем нагрузки до бытовых. Через 12 недель повторный рентгенконтроль и дальнейшее увеличение нагрузок.