Отрывы большой грудной мышцы, ранее считавшиеся крайне редким видом травмы, в настоящее время становятся всё более распространены.

По видимому, это связано с популяризацией силовых тренировок, рекреационных занятий в тренажерном зале, единоборств, а также с частым использованием гормональных препаратов стимулирующих рост мышечной массы.

Так как мышцы являются значительно более метаболически активным органом, чем сухожилия, они быстрее отвечают ростом на экзогенное введение тестостерона и гормона роста. Это приводит к функциональной перегрузке и постоянной микротравматизации сухожилия и в итоге к его отрыву.

Несмотря на увеличивающуюся частоту данного вида повреждений, они продолжают пропускаться при первичном обращении. Это связано с низким уровнем осведомлённости травматологов о данном виде травмы и отсутствием клинических рекомендаций по лечению этой патологии. Пациенты часто обращаются за медицинской помощью спустя много месяцев от травмы, когда результат лечения уже заведомо хуже.

По нашему мнению оптимальным сроком для операции по рефиксации большой грудной мышцы является 1-3 недели от травмы, когда гематома в зоне повреждения уже рассасывается, но рубцово-спаечный процесс ещё не выражен, а сухожилие сохранно.

Клинический пример рефиксации сухожилия большой грудной мышцы через 3 недели от травмы.

При свежих разрывах может быть использован стандартный дельтовидно-пекторальный доступ, из которого осуществляется как выделение и мобилизация оторванной грудинно-рёберно-абдоминальной порции большой грудной мышцы, так и обработка места её крепления и рефиксация. Альтернативно может использоваться аксиллярный доступ, однако он может сопровождаться более высоким риском инфекционных осложнений ввиду контакта с апокриновыми потовыми железами в подмышечной области.

В свежих случаях идентифицировать и выделить сухожилие большой грудной мышцы не вызывает затруднений. Однако в застарелых случаях эта часть операции может быть самой продолжительной и сложной. 

Прошивание сухожилие обычно проводится 3 нитями или тейпами на разных уровнях. Для увеличения шанса прирастания сухожилия к кости проводится её декортикация при помощи бура. Для фиксации к кости используется любой доступный метод трансоссальной фиксации (обычно анкерные фиксаторы или кортикальные пуговицы). 

После проведения рефиксации оценивается натяжение мышцы, проверяется амплитуда движений в плечевом суставе. В ряде случаев устанавливается вакуумный дренаж, для исключения появления гематомы. 

Стандартный послеоперационный протокол включает в себя 6 недель иммобилизации. Первые 2 недели в повязке Дезо. Затем после снятия швов возможен переход на более легкую косыночную повязку. Также после снятия послеоперационных швов начинается аккуратная разработка пассивных движений, сгибания и отведения в плечевом суставе до 30 градусов. После окончания иммобилизации через 6 недель начинается фаза разработки активных движений, обычно она занимает от 3 до 6 месяцев. Через 6 месяцев разрешается умеренная физическая нагрузка, главным образом это занятия с гимнастическими эспандерами, на блоковой тяге и с небольшими гантелями. Спортивные нагрузки связанные с жимом разрешаются через 12 месяцев после операции. 

В настоящее время в связи с эволюцией методов фиксации возможна рефиксация застарелых (более 2х месяцев от травмы) отрывов мышц. Конечно, данная операция сопровождается более высоким уровнем рисков и осложнений чем свежая травма. Но большинство пациентов (до 90%) отмечает восстановление силы и улучшение качества жизни.

Из особенностей операции при застарелых отрывах большой грудной мышцы следует выделить значительное её укорочение, выраженный рубцовый и спаечный процесс, отсутствие сухожилия. Это делает операцию более длительной, травматичной, и сопровождается увеличением рисков несостоятельности фиксации. В ряде случаев, особенно при ревизионных (повторных) операциях, может потребоваться использование аутотрансплантата, аллографта, или ксенографта, для проведения пластики сухожилия.  

При застарелых отрывах большой грудной мышцы может потребоваться расширенный дельтовидно-пекторальный доступ. Альтернативно можно использовать меньший по размеру дельтовидно-пекторальный доступ, и дополнительный доступ в проекции грудной мышцы для облегчения её выделения и мобилизации.

Клинический пример рефиксации большой грудной мышцы при застарелых отрывах.

При застарелых отрывах большой грудной мышцы значительно сложнее подобрать правильную степень натяжения. Это связано с тем что укороченная на 7-10 см мышца не желает адаптироваться к своему нативному месту крепления. Если натяжение слишком велико, то увеличивается шанс повторного отрыва, и в такой ситуации лучше использовать ауто или аллографт или ксенографт, для получения нужной длины. 

При ревизионных операциях вопрос стабильной фиксации становится ещё острее. Так как если большую грудную мышцу один раз уже пришивали и она повторно оторвалась, значит качество мягких тканей к этому предрасполагает. Плотность рубцов, сухожилий и связок у разных людей разная. Это определяется генетическими аспектами, различиями в синтезе коллагена. По этой причине вероятность использования того или иного вида пластического материала при операции у данной группы пациентов будет крайне высоким. В остальном процесс реабилитации мало отличается от такового при свежих отрывах большой грудной мышцы, с тем отличием что нагрузку лучше давать в ещё более отсроченный период.