Истории пациентов: Плоскостопие у детей, хирургическое лечение, клинический пример операции от 13.02.26

В данной статье  мы рассмортим особенности лечения (в том числе хирургического) плоскостопия у детей.

Самое сложное в хирургии стопы при плоскостопии, это понять кому нужна операция, какая операция и когда её лучше всего делать. В том случае когда речь идёт о детях, предпочтительно использовать суставсберегающие техники, а остеотомии проводить вне зон роста, чтобы не нарушить последующее формирование стопы.

Плосковальгусная деформация у детей, широко распространённая проблема. В большинстве случаев она обусловлена особенностями анатомического строения и функционирования нервной системы. В ряде случаев, может быть связана с нейро-дегенеративными заболеваниями, синдромом гипермобильной соединительной ткани, синдромом добавочной ладьевидной кости и тарсо-навикулярными коалициями.

Часто детей это никак не беспокоит, а к доктору их приводят тревожащиеся родители. И в этот момент необходимо отличить доброкачественную ситуацию, от патологии которая в дальнейшем с высокой вероятностью приведёт к нарушению функции и снижению качества жизни.

Хирургическое лечение плосковальгусной деформации у детей может быть разделено на три основные группы: мягкотканные вмешательства, вмешательства на кости (остеотомии и артродезы), и артроэрез. Артроэрез вынесен отдельно так как механизм его действия – изменение проприорецепции за счёт блокирования определённого типа движений.

Диагностика плоскостопия у детей.

Сбор анамнеза у маленьких пациентов затруднителен, они плохо локализуют боль и могут расценивать ситуацию как нормальную, недооценивая степень нарушения функции. Важным моментом будет расспрос родителей, оценка локализации боли, переносимость нагрузок, выявление факторов влияющие на выраженность симптомов.

При осмотре оценивается наличие продольного свода,  позиция заднего отдела стопы, наличие отведения переднего отдела стопы, выведение заднего отдела стопы в нормальную позицию в положении стоя на мысках, наличие контрактуры ахиллова сухожилия.

Со временем детская эластичная плоская стопа становится более ригидной. Обычно это происходит ближе к наступлению скелетной зрелости, когда заканчивается рост костей. При этом укороченный комплекс икроножная-камбаловидная мышца+ахиллово сухожилие фиксируют пяточную кость в позиции вальгуса, что в большинстве случаев требует его удлинняющей пластики.

В большинстве случаев деформация эластичная. Это означает что в положении стоя на мысках, или при тыльном сгибании большого пальца, пятка выводится в нейтральную позицию, и появляется продольный свод.

Рентгенограммы при плосковальгусной деформации.

Угол calcaneal pitch (угол пяточного наклона) — это рентгенографический показатель, который используют для оценки высоты продольного свода стопы. Он отражает «подъём» пяточной кости относительно опорной поверхности (пола).

Нормальные значения

В разных источниках диапазон нормы указывается по-разному. Чаще всего встречается интервал 20–30°, но также можно встретить варианты 10–25° или 18–20,5°.

Угол Meary (таранно-I-плюсневый угол) — Угол определяется на боковой рентгенограмме стопы, выполненной в положении стоя с физиологической нагрузкой. Для этого проводят две линии:одна — через середину головки таранной кости;    вторая — через середину тела первой плюсневой кости. В норме эти линии почти всегда продолжают одна другую.

Также оценивается степень недопокрытия головки таранной кости и угол отведения переднего отдела стопы относительно таранной кости.

Консервативное лечение плоско-вальгусной деформации стопы у детей.

В большинстве случаев формирование продольного свода продолжается до возраста 12-15 лет, в том случае если ребёнка ничего не беспокоит, нет болей и нет прогрессирующей деформации, лечение сводится к подбору обуви с адекватной поддержкой продольного свода и лечебной физкультуры направленной главным образом на растяжку икроножной и камбаловидной мышц голени. Использование стелек, несмотря на своё широкое распространение, не доказало свою эффективность для лечения или профилактики плоскостопия ни в одном исследовании.

Хирургическое лечение плоско-вальгусной стопы у детей.

Хирургическое лечение плоскостопия у детей проводится при выраженной деформации, болях при нагрузке, плохой переносимости нагрузки.

У детей предпочтение отдаётся сустав-сберегающим операциям.

К ним относятся: остеотомии, пластика связочного аппарата,подтаранный  артроэрез.

Давайте разберём все эти 3 группы операций на примере прооперированного нами пациента.

Первым этапом необходимо устранить избыточное натяжение ахиллова сухожилия. Для этого применяется удлинняющая пластика ахиллова сухожилия. Существует огромное количество техник удлиннения. Мы чаще всего применяем пластику в форме V-Y из небольшого доступа на уровне апоневроза в средней трети голени.

По своей сути это модификация операции представляет собой соединение операции Strayer и Vulpius.

После того как мы освободили пяточную кость от избыточного натяжения ахиллова сухожилия переходим ко 2й части операции – артроэрез. Артроэрез приводит к блокированию избыточной пронации в подтаранном суставе. Для этого в подтаранный синус сначала вводится спица-направитель, по которой затем устанавливается специальный имплант конической формы подходящего размера.

Данный вид операции подходит только для пациентов с эластичной стопой, оптимальный возраст для этого вмешательства 12-15 лет, когда оно может быть выполнено изолированно. В целом данная процедура хорошо переносима, но в 20% случаев требуется удаление импланта через несколько месяцев из-за болевого синдрома.

При выполнении оперативного лечения плоскостопия в более зрелом возрасте альтернативой артроэрезу может стать артродез подтаранного сустава, операция эванса, медиализирующая остеотомия пяточной кости.

3й этап операции – укорачивающая пластика сухожилия задней большеберцовой мышцы. Она может быть выполнена при помощи гофрирования сухожилия без его отсечения от ладьевидной кости, или с отсечением и последующей реинсерцией к ладьевидной кости при помощи анкерных фиксаторов, пуговиц или тенодезного винта.

После выполнения данных 3х этапов мы достигаем коррекции позиции пяточной кости. Но для формирования продольного свода этого недостаточно. Необходимо опустить первую плюсневую кость для достижения правильного распределения нагрузки. Для этого можно выполнить одну из трёх операций, низводящую клиновидную остеотомию основания 1й плюсневой кости, подошвенную клиновидную остеотомию медиальной клиновидной кости с резекцией клина или тыльную клиновидную остеотомию медиальной клиновидной кости с установкой клина. В данном случае мы выполнили первый вариант с фиксацией пластиной.

Оцениваем степень коррекции плоскостопия на рентгенограммах. Произошла коррекция угла Meary, угла наклона таранной и пяточной кости.

Реабилитация после операции по коррекции плоскостопия.

Реабилитационный период после такого многокомпонентного хирургического лечения длительный: недель иммобилизации (2 недели в гипсовой лонгетной повязке и затем 4 недели в жестком брейсе или ортезе или циркулярной гипсовой повязке. Затем ещё 6 недель в полужестком ортезе с полной осевой нагрузкой. Затем длительная разработка движений и тренировка силы и выносливости. Но в итоге через 6-12 месяцев получаем вот такой замечательный результат.

Удаление имплантов после операции по коррекции плоскостопия в большинстве случаев не проводится. В 20% случаев производится удаление импланта из подтаранного синуса из-за хронического болевого синдрома. После прохождения полноценной реабилитации у пациентов нет ограничений в плане спортивных нагрузок.