Болезнь Келлера, или болезнь Фрайберга, - аваскулярный некроз и перелом головок 2,3,4 плюсневых костей. Данное заболевание, распространённое главным образом среди женщин в возрасте 13-18 лет, чаще всего поражает головку 2-й плюсневой кости, особенно её тыльную поверхность. Часто встречается у лиц с длинной 2-й плюсневой костью (стопа Мортона). Патофизиология заболевания связана с постоянной микротравматизацией из-за перегрузки и последующим остеонекрозом из-за нарушения кровоснабжения. Но также встречаются случаи спонтанного остеонекроза. 

Классификация аваскулярного некроза головок плюсневых костей.

Симптомы болезни Келлера

-Боль в переднем отделе стопы, локализующуюся в области головки 2-й плюсневой кости, усиливающаяся при физической нагрузке.

-При осмотре выявляется отёк в проекции головки второй плюсневой кости

-При пальпации, тракции и осевой нагрузке боль усиливается

-Ограничение амплитуды движений на поздних стадиях

Для диагностики используется рентгенография и МРТ (см. картинки в классификации)

Лечение болезни Келлера.

На ранних стадиях используется гипсовая иммобилизация в короткой циркулярной гипсовой повязке стопа-голеностоп на срок 4-6 недель. После окончания иммобилизации используется ортопедическая обувь с жёсткой подошвой и подкладками в области головки второй плюсневой кости.

В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения показано опреативное вмешательство.

Существует несколько основных методов хирургического лечения болезни Фраберга (болезнь Келлера 2): туннелизация (декомпрессия), артротомия и дебридмент, дорсальная клиновидная остеотомия, частичная резекция головки плюсневой кости, эндопротезирование.

Болезнь Фрайберга (Келлер 2) 1я стадия

1я стадия заболевания не имеет рентгенологических проявлений. Её можно выявить только на МРТ. Часто заболевание появляется в детском возрасте (чаще около 15 лет) и характеризуется появлением боли и отёка в области 2-3-4 плюсне-фаланговых суставов стопы, без предшествующей травмы. Не редко встречается у спортсменов, особенно в тех видах спорта, где значимые нагрузки на нижние конечности. 

На 1 й стадии болезни Фрайберга (болезни келлера 2) нет структурных изменений хряща и  подлежащей кости, в плюсне-фаланговом суставе определяется синовит (повышенное количество жидкости) На МРТ виден отёк костного мозга и демаркационная линия, за которой находится нормальная кость.

На 1й и 2й стадии заболевания лечение обычно консервативное. Модификация или снижение нагрузки, ношение ортопедической обуви, физиотерапевтические процедуры. Через 6 месяцев в 60% случаев наступает выздоровление. Из хирургических методов воздействия на 1й стадии болезни Фрайберга  может применяться туннелизация (декомпрессия).

Суть туннелизации заключается в выполнении нескольких фрезевых отверстий соединяющий здоровую кость с участком остеонекроза. Это снижает внутрикостное давление в зоне некроза и обеспечивает поступление туда стволовых клеток из костного мозга и возможность прорастания новых сосудов. В дальнейшем это создаёт возможность для ревитализации поврежденного участка кости.

Данный метод технически простой и безопасный, изначально был описан для асептического некроза головки бедренной кости, мыщелка бедра, таранной кости. В настоящее время в доступных литературных источниках описано всего несколько случаев данного вида хирургического вмешательства, и требуются дальнейшие исследования для статистического подтверждения его эффективности. 

Болезнь Фрайберга (Келлер 2) 2я стадия 

На 2й стадии болезни Келлера 2 (болезни фрайберга) начинается коллапс головки плюсневой кости. Формирование экзостоза и деструкция хряща на этом этапе ещё не происходит, но головка на операции уже имеет вдавленную, седловидную форму.

На 2й стадии болезни Фрайберга выполняется экономная клиновидная резекция, под углом

30°, через зону остеотомии при помощи спицы 1 мм выполняются множественные отверстия в головке плюсневой кости с целью декомпрессии костного мозга. Выполняется небольшое укорочение 2 мм с целью уменьшения нагрузки, остеотомия фиксируется винтом.

Таким образом, создаются предпосылки для ревитализации поврежденной головки и сохранения большей части суставной поверхности для последующей артикуляции.

3,4,5 стадии болезни Фрайберга (Келлера 2) по сути просто отражают последовательные стадии развития артроза плюсне-фалангового сустава на фоне коллапса тыльной части головки после асептического некроза. В большинстве случаев прогрессирование через эти стадии занимает много лет, болевой синдром начинает прогрессировать по мере ограничения тыльного сгибания, и появляется после того как тыльное сгибание становится менее 30 гр. Суть операции на данном этапе отличается только тем, что необходимо резецировать экзостозы, которые могут быть значительного размера, и выполнить более радикальную клиновидную резекцию с укорачиванием. 

Главная задача во время операции - обеспечить свободное тыльное сгибание пальца в полной амплитуде. 

Изолированные артротомия и дебридмент в настоящее время применяется всё реже. Помимо удаления свободных хондромных тел, резекции воспаленной синовиальной оболочки, могут применяться рассверливание головки плюсневой кости, интерпозиция сухожилия длинного разгибателя пальцев в полость сустава.

В первых трёх стадиях заболевания хорошо себя зарекомендовала тыльная клиновидная остеотомия, которая позволяет одновременно удалить очаг деструкции и поставить на его место сохранившуюся и кровоснабжаемую подошвенную часть головки плюсневой кости.

Частичная резекция головки плюсневой кости, или операция DuVries, показана при 4,5 стадиях заболевания, когда подошвенная часть не позволяет выполнить клиновидную остеотомию. Может быть дополнена интерпозицией суставной капсулы в полость сустава.  

После выполнения оперативного вмешательства также рекомендуется ношение ортопедической обуви с жёсткой подошвой и подкладками в области головки второй плюсневой кости.  

Иногда возникает ситуация когда коррегирующая остеотомия не даёт удовлетворительного результата при болезни Келлера 2.

В качестве альтернативного метода в данной ситуации может быть выполнено эндопротезирование 2 плюсне-фалангового сустава.

Клинический пример. Пациентка А. 28 лет, ранее выполнена коррегирующая остеотомия по поводу болезни Фрайберга (келлера2) в другой клинике. В связи с сохраняющимся болевым синдромом обратилась к нам. Принято решение о проведении эндопротезирования 2 ПФС.

На предоперационных снимках определяется избыточное укорочение 2й плюсневой кости. Это привело к перегрузке 3-4 плюсневых костей, в результате чего под ними образовался натоптыш и развился болевой синдром. 

Для восстановления нормального распределения нагрузки нами выполнено эндопротезирование 2 плюсне-фалангового сустава, миниинвазивные остеотомии 3-4 плюсневых костей. Косая остеотомия 5й плюсневой кости.

В итоге восстановилась нормальная дуга Лильевра.

Если вы страдаете от болезни Келлера 2, она же болезнь Фрайберга, обращайтесь к специалистам нашего центра, они имеют огромный опыт хирургического лечения данной патологии с отличными результатами.

Больше клинических случаев в нашем телеграм-канале.