Итак, когда же лучше оперировать оторвавшийся бицепс? Ответ очень простой, чем раньше, тем лучше. И это связано не только с ускорением реабилитации, но и с техническими сложностями, которыми чревата отсрочка операции. Ниже приведу сравнительный анализ 2 пациентов, одному бицепс пришивался на 4 день после травмы, а второму через 4 месяца, как говориться, почувствуйте разницу.

Итак, начнём с простого, свеженького бицепса.

Для сравнения сфотографировал обе руки, попрубуйте догадаться где произошёл отрыв бицепса? Правлильно, на фото слева. Помимо клинической картины для диагноза модет потребоваться выполнение МРТ или УЗИ исследования. УЗИ исследование легче переносится пациентом, так как не обязательно выпрямлять руку(что может быть больно, а также приводит к тому что сухожилие «убегает» из локтевой ямки на плечо), но на МРТ можно разглядеть и место прикрепления бицепса, и культю сухожилия, и даже артерии и нервы которыми изобилует локтевая ямка.

После подтверждения диагноза быстренько обследуем пациента и берём его в операционную. Если МРТ вы не делали то можно достать сухожилие бицепса и пришить его из одного доступа, если же руку на МРТ распрямили, то сухожилие убегает далеко от места прикрепления и найти его закрыто не всегда удаётся. Первым делом размечаем планируемый оперативный доступ, он поперечный, около 4 см длиной, на 2 см ниже локтевого сгиба.

После разреза кожи необходимо найти и отвести в сторону латеральный кожный нерв предплечья, иначе пациент будет не очень доволен результатом операции. Тупым образом, лучше при помощи пальца, находим место прикрепления бицепса. Для этого необходимо ротировать предплечье кнутри, при этом бугристость оказывается максимально близко к нашему хирургическому доступу. Затем пытаемся найти сухожилие бицепса при помощи зажима, если это не получается, делаем минидоступ 1-1,5 см в проекции сухожилия на плече, находим его там и уже потом проводим на предплечье.

В данном случае потребовалось делать дополнительный доступ, для того чтобы найти сухожилие на плече, так как при предоперационном обследовании пациенту провели МРТ. Во время выполнения МРТ руку приходиться выпрямить, при этом культя сухожилия, довольно толстая, проходит через узкий канал на уровне локтевого сустава, что обычно сопровождается значительной болью. После этого сухожилие оказывается уже на плече, и протащить его обратно через канал, предварительно не прошив нитью, становится технически либо слишком сложно, либо невозможно. Поэтому чем вслепую копаться зажимом на плече, травмируя мягкие ткани, лучше сразу сделать минидоступ в проекции сухожилия, и прошив его, спокойно провести в обратном направлении.

Следующим этапом нужно поставить 2 ретрактора Хомана на уровне шейки лучевой кости и ротировав предплечье так. Чтобы бугристость оказалась сверху, просверлить в ней отверстие для установки пуговицы.

Пуговица при помощи специального инструмента проводится через кость и разворачивается, после чего за счёт поочередной тяги за нити сухожилие плотно адаптируется к своему месту прикрепления.

Существуют вариации метода, когда в лучевой кости делается второе отверствие большего диаметра, в который культя сухожилия погружается и фиксируется интерферентным винтом, но данная методика во первых дороже, а во вторых 8 мм отверстие в не очень то широкой лучевой кости на мой взгляд сильно ослабляет кость и приводит к появлению риска её перелома на данном уровне.

После того как сухожилие адаптировано, обратным стежком прошиваем одну из нитей через сухожилие, и в положении сгибания 90 градусов, с постоянным натяжением, завязываем узлы. Всё, фиксация на этом окончена, остаётся красиво зашить раны.

В общем операция достаточно простая, не требующая каких то супер крутых хирургических навыков, быстрая и с прогнозируемым хорошим результатом. Пациента можно отпустить домой вечером уже в день операции. Уровень болевой симптоматики обычно достаточно умеренный.

А теперь перейдём к тому, что же делать, если пациент по каким то причинам не смог попасть к нам на операцию в первые 2 недели, или даже в первые несколько месяцев от травмы.

Мышца постепенно укорачивается и убегает аж до средней трети плеча. Естественно никакой функции в такой ситуации она не выполняет и сила сгибания снижается примерно на 50%. Дистальная часть сухожилия при этом лизируется, что вкупе с сильным укорочением мышцы делает невозможным фиксацию обратно к кости без использования сухожильной пластики.

В случае застарелого разрыва сразу идём на 2 доступа, причём проксимальный доступ надо делать большой, чтобы можно было аккуратно выделить из рубцов всё что осталось от собственного сухожилия и потом использовать этот материал в пластических целях.

В проксимальном доступе освобождая остатки сухожилия бицепса и собственно саму мышцу от рубцов желательно не повредить латеральный кожный нерв предплечья и по возможности срединный нерв.

Так как пришивать в данной ситуации собственно говоря нечего, сразу идём на сухожильную аутопластику, для этого можно использовать трансплантат из полусухожильной и нежной мышцы, или же взять сухожилие длинной малоберцовой мышцы, которое на мой взгляд больше похоже на собственное сухожилие бицепса. Пришиваем его к остаткам сухожилия по Пульвертафту.

Далее проводим сухожилие на предплечье и наступает сложный момент, когда нужно сопоставить длину сухожилия, степень натяжения и риски прорезывания нитей. Это нужно для того чтобы и сухожилие не оказалось слишком длинным, тогда мышца не будет тянуть, и чтобы не было слишком коротким, потому что тогда оно оторвётся.

Мобилизовав бицепс и потянув какое то время за сухожильный трансплантат, низводим насколько получается тело мышцы вниз и отмеряем какой длины нам нужно сухожилие. Лишнее отрезаем, и свободный конец сухожилия прошиваем.

Далее всё стандартно. Также как в случае со свежим разрывовм, сверлим канал. Притягиваем сухожилие к кости, моем, зашиваем.

Конечно в случае застарелых разрывов результаты не такие хорошие как при свежих. Тут и морбидность донорского места, и прорезаться швы могут с 2 сторон сухожилия, и натянуть мышцу так же как было невозможно, всё равно слабее получится. Но вернуть точку прикрепления мышцы на лучевую кость возможно, и это позволяет восстановить до 80-90 % силы, примерно в течение года от операции.

Резюмируя можно сказать, что отрыв сухожилия бицепса конечно же лучше пришивать сразу после травмы, результат консервативного лечения – потеря 50% силы сгибания и косметическое уродство, в застарелых случаях пришить можно, но сложно, и результат хуже. Поэтому с операцией лучше не затягивать.