Миниинвазивная хирургия переднего отдела стопы.

В этой статье мы рассмотрим миниинвазивный метод хирургического лечения халюс вальгус (косточки на большом пальце ноги).

Для выполнения миниинвазивных вмешательств на стопе требуется специальное оборудование для выполнения чрескожных остеотомий, рентгеновское оборудование (электронно-оптический прелбразователь), специльный инструментарий и винты, которые удобно устанавливать через небольшие проколы кожи, а главное, высококвалифицированный специалист по хирургии стопы, так как операция выполняется в условиях ограниченной визуализации.

Миниинвазивная хирургия стопы имеет свои сильные и слабые стороны.

Из плюсов – маленький хирургический доступ, менее выраженный болевой синдром, менее выраженный отёк, более быстрое сращение, не производится вскрытие сустава (артротомия), что способствует сохранению большей амплитуды движений в сравнении с открытой техникой.

Из минусов – плохая визуализация (сложное позиционированние костных фрагментов, определения угла остеотомии, трудное определение положения металлофиксаторов)  контролируются только рентгенологически. Технически сложнее, чем открытые методики. Операция дольше по времени. Импланты дороже. Требует наличия специального инструментария.  Требует большего опыта у хирурга. Высокая лучевая нагрузка.

Клинический пример миниинвазивного хирургического лечения халюс вальгус (косточка на большом пальце ноги). 

Пациентка А. 57 лет, грубая форма халюс вальгус (поперечное распластывание стопы) Операция выполнена Никифоровым Д.А. 10.02.2025.

Деформация достаточно грубая, угол отклонения 1го пальца 35 градусов, это 3я степень поперечного плоскостопия. Можно оперировать как открыто, так и миниинвазивно. Выбор за хирургом, и за пациентом.

Приняли решение оперировать миниинвазивно. Производим предоперационное планирование.

Миниинвазивная операция на переднем отделе стопы требует специальной укладки пациента. Для удобства работы стопа должна свисать через край стола, чтобы можно было ставить её на электронно-оптический преобразователь (ЭОП)

Также для миниинвазивной операции по поводу халюс вальгус потребуются специальные импланты, так как фиксация остеотомированных фрагментов выполняется через небольшие проколы кожи. Выполнение остеотомий без фиксации возможно в случае остеотомий 2-3-4 плюсневых костей, когда происходит их укорочение и элевация под действием нагрузки. Выполнение остеотомии первой плюсневой кости, которая должна нести осевую нагрузку сразу же после операции, без фиксации чревато осложнениями. Прежде всего может произойти утрата коррекции и избыточная элевация головки 1й плюсневой кости.

В своей практике для фиксации остеотомии первой плюсневой кости мы используем специальные винты. Они канюлированные (в них имеется отверстие для спицы - направителя) диаметром 4 мм, 3 мм, выполнены из титанового сплава, с погружаемой головкой усечённой формы. Такая фиксация обеспечивает максимальную степень стабильности в раннем послеоперационном периоде, позволяет максимально рано начать разработку движений в первом плюсне-фаланговом суставе. Полная нагрузка на стопу возможна уже через 4 недели от операции.

Клинический результат миниинвазивного хирургического лечения халюс вальгус (косточки на большом пальце ноги).

Рентгенологический результат хирургического лечения халюс вальгус (косточки на большом пальце ноги).

 

Ещё один клинический пример миниинвазивного хирургического лечения халюс вальгус (косточки на большом пальце ноги). Пациентка В. 37 лет. Операция выполнена Никифоровым Д.А. 14.04.2025 

Обратите внимание на эволюцию отёка мягких тканей. Сразу после операции появляется отёк, через 5 дней он только нарастает, а через месяц уже в значительной мере регрессирует. 

В данной ситуации учитывая значительный угол деформации была выполнена остеотомии по типу миниинвазивного слайд-дауна. 

Реабалитация после миниинвазивного хирургического лечения халюс вальгус.

2 недели – ранний послеоперационный период. Ходьба в послеоперационной обуви с первого дня после операции. На стопе повязка, перевязки не требуются, снятие швов не требуется. Большую часть суток нога должна находится в приподнятом положении, холод на область операции. В случае появления кровоподтёков – лиотон гель, для ускорения их рассасывания. Лечебная физкультура – сгибание и разгибание в голеностопном суставе 20 повторов 4 подхода 3 раза в день.

2-4 неделя – подострый послеоперационный период. Осмотр оперировавшего хирурга, смена повязки, тейпирование пальцев. Увеличение нагрузки – ходьба в послеоперационной обуви на большее расстояние. Лечебная физкультура – сгибание и разгибание пальцев стоп. Тренировка эверсии и инверсии стопы.

4 недели после операции – первый рентгенконтроль. Осмотр оперировавшего хирурга. В случае если позволяет болевой синдром – переход на свободную обувь. Продолжение реабилитации.

12 недель после операции – второй рентгенконтроль. Осмотр оперировавшего хирурга. Переход на обычную обувь. Разрешены легкие спортивные нагрузки. Продолжение реабилитации.

6 месяцев после операции – третий рентгенконтроль. Осмотр оперировавшего хирурга. Переход на обычную обувь. Разрешены тяжелые спортивные нагрузки.

Клинический пример миниинвазивного хирургического лечения халюс вальгус. Пациентка М 61 год, беспокоит косточка в области большого пальца, боль под головками 2-3-4 плюсневых костей, натоптыш. Операция выполнена 12.06.2025 Никифоровым Д.А. 

Так выглядит стопа сразу же после операции. Определяется отёк, и сохраняется мягкотканный мешок в области где раньше была косточка. Со временем эта часть будет постепенно уменьшаться. Окончательный внешний вид стопа приобретает ближе к 3м месяцам после операции. А теперь посмотрим на рентгенограммах, что же там происходит с костями при мининвазивной операции. 

Несмотря на то, что операция выполняется через небольшие проколы 4-5 мм, объём операции большой. Выполнены 5 остеотомий (то есть 5 искусственных переломов в определенной плоскости) при этом остеотомии 1й плюсневой и основной фаланги 1 пальца фиксируются специальными титановыми имплантами. 

Фиксация имплантами при миниинвазивной хирургии стопы - это преимущество, так как фиксированные фрагменты быстрее срастаются и при этом нет риска вторичного смещения. Это позволяет более раннюю реабилитацию. Не требует громоздких повязок. Позволяет быстрее начать разработку движений. Уменьшает риск формирования ложного сустава. 

Остеотомии 2-3-4 плюсневых костей в данной ситуации не фиксируются намеренно, чтобы они могли под нагрузкой занять оптимальное положение во всех 3 плоскостях. При условии стабильной фиксации 1го луча, положение 2-3-4 плюсневых будет гармоничным. 

Одним из ограничений миниинвазивной техники является отсутствие возможности воздействовать на суставную капсулу и суставную сумку. В случае их выраженной гипертрофии после операции остаётся некрасивый "мешочек" который постепенно уменьшается в течение нескольких месяцев, но может до конца не исчезнуть. Одним из решений данной проблемы может стать мини-открытая операция, объединяющая в себе плюсы открытой и миниинвазивной хирургии. Иссечение суставной капсулы, суставной бурсы и экзостоза выполняется из небольшого разреза ~3см, а все остальные этапы операции проводятся миниинвазивно. При этом мы получаем максимальный результат при минимальном болевом синдроме и минимальной травматичности вмешательства.

Пример комбинированной (миниинвазивной+открытой) техники операции при наружном искривлении большого пальца, внутреннем искривлении 5го пальца, метатарсалгии. Пациентка Е.55 лет, операция от 25.10.2025 

Первым этапом выполняем миниинвазивный доступ в проекции экзостоза головки 1й плюсневой кости, при этом выполняется пластика кожи. Выполняем удаление гипертрофированной суставной капсулы в комплексе с подкожной сумкой. Оцените толщину суставной капсулы (при полностью миниинвазивной технике невозможно воздействовать на суставную капсулу и суставную сумку). Выполняем резекцию экзостоза. Делаем остеотомию под контролем зрения (это уменьшает лучевую нагрузку и количество костного дебриса).

Остальные этапы операции выполняются миниинвазивно, через небольшие разрезы кожи около 5 мм. 

В итоге получается 2 небольших минидоступа: один в проекции головки 1й плюсневой кости 3 см, 2й в области головки 5й плюсневой кости 2 см. А также 8 мининдоступов по 5 мм, 2 доступа для введения винтов в 1ю плюсневую кость, 1 для выполнения мининвазивной остеотомии основной фаланги 1го пальца, 1 для введения винта в основную фалангу 1го пальца, 3 для выполнения дистальных миниинвазивных остетомий 2-3-4 плюсневых костей, и ещё один для введения винта в 5ю плюсневую кость.

Таким образом, мы получаем прекрасный косметический результат сразу же после операции, стабильную и надежную фиксацию остеотомий, низкий болевой синдром, быструю реабилитацию и уменьшение рисков неполной коррекции за счёт мягкотканного компонента. Если вас заинтересовала тема миниинвазивной хирургии стопы вы можете ознакомиться с другими клиническими примерами в нашем телеграм канале. 

Ещё один клинический пример мининвазивной операции при халюс вальгус. Пациентка И 28 лет. 

Миниоткрытая операция при наружном искривлении большого пальца. Косая поперечная остеотомия 1й плюсневой кости на границе средней и нижней трети. Миниинвазивная фиксация винтами.

Плюсы:

1. Есть возможность иссечения избытка кожи, суставной сумки, суставной капсулы 1 плюсне-фалангового сустава.
2. Прямой визуальный контроль за углом остеотомии, смещением костных фрагментов, окончательной позицией костных фрагментов.
3. Возможность открытого удаления выступа проксимального костного выступа, без дополнительной травматизации мягких тканей.
4. Возможность качественной ирригации сустава
5. Возможно выполнить пластику суставной капсулы
6. Винты устанавливаются из отдельных минидоступов. Клиновидная остеотомия основной фаланги 1го пальца выполняется из отдельного минидоступа.  Основной разрез 3 см. 
7. Устанавливается один винт (3 или 4 мм) бикортикально через основание основной фаланги 1й плюсневой кости, 2 винт несёт деротационную функцию, меньшего диаметра (3 мм или 2,5 мм) устанавливается би- или моно-кортикально (при моно ниже риск раскалывания проксимального диафиза)
8. Стабильная фиксация обеспечивает возможность ранней нагрузки, уменьшение болевого синдрома, возможность ранней разработки движений.
9. Низкий риск осложнений, меньше лучевая нагрузка,  лучше косметический результат в сравнении с полностью миниинвазивной методикой. Ниже болевой синдром, меньше разрез, быстрее реабилитация в сравнении с открытой методикой.

Минусы: Требует высокого опыта хирурга, хорошего оснащения операционной, ЭОП, физиодиспенсер, буры.

Реабилитационный протокол после миниинвазивной операции на переднем отделе стопы.

Компенсаторная послеоперационная обувь – 4 недели.

1 день. Рекомендуется постельный режим, нога находится на возвышении (подушка) холод на область операции по 20 минут каждые 3 часа.

Ходьба возможна с первого дня после операции. Полная нагрузка рекомендуется после разрешения анестезии (проводниковая анестезия держится до суток, по этой причине лучше ограничить ходьбу в первый день, так как отсутствует защитная болевая реакция, и можно перегрузить зону остеотомии).

2-4 день. Обычно болевой синдром после миниинвазивных операций слабо выражен (3-4 балла из 10 в первые 3-4 суток после операции, многие пациенты даже не используют обезболивающие препараты) По мере уменьшения болевого синдрома увеличивается степень активности, дистанция которую пациент может пройти в послеоперационной обуви. Некоторые пациенты за это время активизируются до такой степени, что ходят 3-5 тыс шагов в день. Лечебная физкультура – активные движения в голеностопном суставе (работаем стопой на себя\от себя), сгибание и разгибание в коленном суставе.

1 неделя. Можно начинать пассивную разработку движений в плюсне-фаланговых суставах.

Удобно заниматься разработкой сидя на стуле и положив больную ногу на колено здоровой. Противоположной рукой захватываем пальцы и медленно, плавно, контролируемо сгибаем-разгибаем пальцы стопы в максимально возможной безболезненной амплитуде 20-30 раз. Повторяем 2-3 раза в день. 

2 недели – снятие послеоперационных швов, тейпирование пальцев. К этому моменту в большинстве случаев болевой синдром полностью регрессирует. Можно начинать активную разработку движений в плюсне-фаланговых суставах. Для этого можно сидя на стуле ставить оперированную стопу на пол под собой, и затем медленно, плавно, контролируемо ставим стопу на мысок, постепенно увеличивая амплитуду.

4 недели – контрольная рентгенография. Появляются первые признаки консолидации костных фрагментов. Возможен переход на широкую свободную обычную обувь. Опционально – ношение ортопедических стелек. Продолжаем тейпирование пальцев (созревание рубцовой ткани происходит до 12 недель после операции, на протяжении всего этого периода целесообразно продолжать тейпирование). Тренировка активной инверсии и главное – эверсии стопы. При эверсии стопы происходит напряжение длинной малоберцовой мышцы, которая часто плохо функционирует у пациентов с наружным искривлением большого пальца стопы.

4-12 неделя – постепенное увеличение нагрузки. Ходьба без ограничений по толерантности к боли. С 6й недели – вставание на мыски.

12 недель - контрольная рентгенография. Выраженные признаки сращения остеотомий. Разрешается полная нагрузка. Возможны занятия спортом связанные с бегом и прыжками. После нагрузки может наблюдаться небольшой отёк и болезненность в зоне операции.

12 недель-12 месяцев поздняя фаза реабилитации. Происходит постепенная перестройка костной ткани, увеличение силы и выносливости стопы и голени.

12 месяцев - контрольная рентгенография. Полная консолидация. Полный регресс отёка и окончательная разработка амплитуды движений.