Косолапость
Косолапость у детей (врождённая эквиноварусная девормация стоп) – одна из самых распространённых врождённых деформаций скелета затрагивающих стопы. Встречается с частотой 1:250-1:1000 в зависимости от популяции. Более распространена среди мальчиков. 1\2 случаев с двусторонним поражением. Определяется генетическая предрасположенность, так, если у одного из детей была врождённая косолапость, шанс того, что родится ещё один ребёнок с этим же недугом 2,5-6,5 %. Врождённая косолапость может сопровождаться другими врождёнными дефектами: аномалии кистей, артрогрипоз, гемимелия, миелодисплазия и многие другие.
Анатомия косолапости.
Патогенетическим механизмом косолапости является разница в тонусе нескольких групп мышц которая приводит к контрактуре мышц с одной стороны и их перерастяжению и солабости с другой.
1) Кавусная деформация среднего отдела стопы (за счёт контрактуры собственных мышц стопы, длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев стопы)
2) Приводящая деформация переднего отдела стопы (контрактура задней большеберцовой мышцы).
3) Варусная деформация заднего отдела стопы (контрактура икроножной мышцы, задней большеберцовой мышцы, передней большеберцовой мышцы)
4) Эквинусная деформация заднего отдела стопы (контрактура икроножной мышцы)
Симптомы косолапости.
-Определяется маленькая по размеру стопа и голень.
-Укорочение большеберцовой кости.
-По задне-медиальной поверхности стопы определяется кожная складка.
-Эквино-каво-варусно-приводящая деформация стопы.
Рентгенография при косолапости.
Косолапость клинический диагноз. При выполнении рентгенограмм определяется уменьшенный (менее 35°) таранно-пяточный угол в боковой проекции в положении дорсифлексии. В передне-задней проекции таранно-пяточный угол также уменьшен (менее 20°).
Лечение косолапости.
Консервативное лечение косолапости.
В подавляющем большинстве случаев лечение косолапости консервативное.
Классическим методом лечения косолапости является метод Понсети. Он был предложен Игнасио Понсети в 1950 году, когда он работал в университете Айовы, США, и на данный момент является стандартом лечения косолапости во всём мире.
Ignacio Ponseti Vives, MD
Он заключается в этапном гипсовании с постепенной коррекцией всех четырёх компонентов деформации стопы, тенотомией ахиллова сухожилия и последующим ношением ортопедической шины до 2-3 летнего возраста.
Первый этап заключается в устранении кавусной деформации за счёт аккуратного приподнимания 1 плюсневой кости, стопа при этом остаётся в положении супинации.
Второй этап – устранение внутренней ротации пяточной кости и супинации стопы. Для этого необходимо создать давление на определённые точки – зафиксировать голеностопный сустав давлением на медиальную лодыжку, зафиксировать таранную кость оказывая давление на наружную часть её головки, и скорректировать супинацию путём оказывания давления на 1 плюсневую кость, до нейтрального положения и ротировать пяточную кость кнаружи оказывая давление на внутреннюю часть пяточного бугра.
При этом следует избегать избыточной пронации переднего отдела так как это может привести к противоположной форме деформации стопы.
Третий этап – дальнейшее отведение переднего отдела стопы в положение гиперкоррекции. Обычно это требует минимум 2 последовательных гипсовании.
Четвёртый этап - устранение эквинусного положения. Не во всех случаях можно устранить эквинус только методом гипсования. Из-за укороченного ахиллова сухожилия и контрактуры икроножной мышцы устранение эквинуса может привести к избыточной нагрузке на средний отдел стопы и как следствие к бобовидной или коромысловой деформации стопы.
По этой причине в большинстве случаев требуется малоинвазивное пересечение медиального отдела сухожилия, это можно сделать даже при помощи иглы шприца большого диаметра или тонкого скальпеля.
После этого накладывается последняя гипсовая повязка сроком на 2 недели с полной коррекцией всех 4 компонентов деформации. После снятия гипсовой повязки для предотвращения рецидива косолапости ребёнок продолжает носить отводящую шину в течение первых 8 месяцев жизни постоянно, а после этого во время сна на протяжении ещё 1-2 лет.
В ряде случаев (10-20%) потребуется транспозиция сухожилия передней большеберцовой мышцы в возрасте 2-4 лет. Эта операция показана при рецидивирующей косолапости а также в том случае если ребёнок супинирует стопу при тыльном сгибании (динамическая супинация переднего отдела стопы).
Альтернативой методу Понсети является французский функциональный метод, который требует ежедневных массажных процедур и тейпирования. По своей эффективности французская методика функционального тейпирования так же эфективна как метод Понсети, но требует более частых визитов к врачу на ранних этапах лечения и большего вовлечения родителей в сам процесс. Наверное по этой причине в мировой практике она используется практически в два раза реже чем метод Понсети.
Хирургическое лечение косолапости.
Примерно в 30 % случаев косолапости требуется оперативное лечение. Это может произойти как на одном из этапов коррекции, или уже после коррекции в течение 4-5 летнего периода. Также оперативное лечение может потребоваться при позднем обращении (в возрасте 1-2 лет), в ассоциации с другими синдромами, при осложнении в виде формирования бобовидной деформации.
Наиболее распространённым вмешательством является постеромедиальный релиз – высвобождение сухожилий и мягких тканей по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава и удлиняющая пластика сухожилий задне-внутренней группы.
Устранение контрактур в задне-медиальной группе сухожилий и подтаранном суставе позволяет восстановить нормальное взаимоотношение костей стопы. Данное положение удерживается при помощи одной спицы Киршнера проведённой через таранно-ладьевидный сустав или последующим наложением гипсовой повязки. Лучше всего эта процедура подходит для детей в возрасте от 9 месяцев до 2 лет.
В более трудных случаях могут потребоваться вмешательства затрагивающие кости стопы.
|
Приводящая деформация переднего отдела стопы >5 лет |
Клиновидная остеотомия плюсневых костей |
|
Варусная деформация заднего отдела стопы |
До 3-х лет – заднемедиальный релиз. |
|
3-10 лет, изолированная варусная деформация пяточной кости, остеотомия Dwyer
|
|
|
3-10 лет, короткая медиальная колонна, остеотомия Dilwyn Evans
|
|
|
3-10 лет, длинная латеральная колонна, остеотомия Litchblau
|
|
|
10-12 лет, тройной атродез |
|
|
Эквинус |
Удлинняющая тенопластика ахиллова сухожилия, капсулотомия задних отделов подтаранного и голеностопного суставов. |
|
Все три деформации >10 лет |
тройной атродез |
Ошибки при лечении косолапости.
1. Пронация\эверсия 1 плюсневой кости при наложении гипсовых повязок.
2. Неправильная точка давления, область пяточно-кубовидного сустава вместо наружной поверхности таранной кости.
3. Избыточная наружная ротация стопы.
4. Ранние попытки тыльного сгибания стопы и устранения эквинуса.
5. Короткие гипсовые повязки не захватывающие плюсневые кости и коленный сустав.
Автор статьи:
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.